Go Liver cirrhosis: symptoms, signs, treatment
medicine online

Liver Cirrhosis: Symptoms and Treatment

Content:

The irreversible change in the structural organization of the liver as a result of chronic diseases, with a persistent violation of its functions, an increase in pressure in the portal vein system is called cirrhosis of the liver.

The disease is widespread and is in sixth place as the cause of death in the age group from 35 to 60 years, with the number of cases of about 30 per 100 thousand population per year. Of particular concern is the fact that the incidence of the disease over the past 10 years has increased by 12%. Men get sick three times more often. The main peak of the incidence is in the period after forty years.

The liver is the largest digestive and endocrine gland iron in the body.

The most important functions of the liver:

  1. Neutralization and disposal of harmful substances entering the body from the external environment and formed in the process of life.
  2. The construction of proteins, fats and carbohydrates used for the formation of new tissues and replacement of cells that have exhausted their resources.
  3. The formation of bile involved in the processing and splitting of food masses.
  4. Regulation of the rheological properties of blood by synthesizing a part of coagulation factors in it.
  5. Maintaining the balance of protein, carbohydrate and fat metabolism through the synthesis of albumin, the creation of additional reserves (glycogen).



Liver structure

The structural unit of the liver is the lobule (acini), consisting of several cells (hepatocytes). They are combined in a kind of hexagonal cylinder.

The hepatic (central) venule passes through the center of the acini, and at the corners of the proposed hexahedron, the portal tracts between the hepatocytes.

Portal tracts consist of:

  1. Hepatic artery. It carries fresh, oxygen-rich blood to support the vital functions of the liver from the aortic branches.
  2. Hepatic venule. It is a branch of the portal (portal) vein, formed by the fusion of the upper and lower mesenteric veins that carry blood from the intestines. This blood is saturated with substances absorbed from food. Some of them, without prior treatment in the liver itself, can cause irreparable harm to the body.
  3. Bile capillaries. They collect the enzymes secreted by hepatocytes, which are necessary for digestion, thereby forming bile. The gall capillaries, merging into large bile ducts, depositing part of the secreted secretion in the gallbladder, then, through the common bile duct, go into the lumen of the duodenum, where the bile is mixed with food.
  4. Nerve trunks.
  5. Lymphatic vessels.

In accordance with the available data on blood supply, common branching of the bile ducts and innervation, eight segments are identified in the liver. This is important when conducting operations on this body. The segments form the right and left lobes of the liver. The conditional border of the lobes passes through the gate of the liver to the place where the hepatic veins fall into the inferior vena cava.

It is with a violation of the structure of the hepatic lobule that an irreversible chain of structural changes in the liver begins, leading ultimately to the death of a person.

The processes occurring during the development of liver cirrhosis:

  1. The death for various reasons of a certain number of hepatocytes.
  2. Formation in their place of connective tissue, squeezing and disrupting the normal flow of blood in the portal tracts, the central vein. The resulting connective tissue also violates the formation and outflow of bile along the bile capillaries. As a result, part of the bile needed to digest food is absorbed directly into the bloodstream, causing intoxication of the body and manifestations of jaundice.
  3. Reconstruction of the vascular system, which fed the lost hepatic acini, with the formation of new communications (anastomoses).
  4. The proliferation of the bile ducts.
  5. The division of the remaining hepatocytes with the formation of nodes-regenerates. However, the functional incapacity of these nodes does not allow as a result to appear normal hepatic tissue.
  6. Part of the regenerative nodes, due to their unrestrained growth, depleted blood supply and compression from the sides formed by the connective tissue - die. This causes the stimulation of new cicatricial processes, leading to a thickening of the liver and a decrease in the already limited number of hepatocytes functioning by that time.

The described processes are diffuse, continuous, throughout the liver, not limited to one segment or lobes. The time interval can stretch for months and even years. Disruption of the genomic apparatus of hepatocytes gradually occurs. With minimal genetic changes, autoimmune mechanisms are involved in the process, which activates the rate of occurring inflammatory-sclerotic changes. With the greatest genetic abnormalities, a malignant neoplasm of the liver, the so-called "cirrhosis-cancer", begins to form.

As the volume of the affected liver tissue increases, a qualitative shift in the dysfunction of the liver also occurs.

Causes of cirrhosis

  1. Chronic alcohol intoxication. On average, cirrhosis forms after 10–15 years from the onset of abuse. Moreover, the daily dose of absolute alcohol consumption required for this is 96% alcohol, for a woman it is three times less than for a man and is 20 grams per day.
  2. Viral hepatitis B, C and D.
  3. Various autoimmune diseases with the initial development of hepatitis.
  4. Diseases of the biliary tract (secondary biliary cirrhosis).
  5. Mechanical blockage of the extrahepatic and intrahepatic biliary tract due to the formation of gallstones. For the development of cirrhosis at the same time, it is enough to have a violation of the passage of bile from 3 to 18 months.
  6. Primary sclerosing cholangitis. A very rare disease, combined, as a rule, with the presence of ulcerative colitis. When this occurs, the infection of the bile ducts. The inflammatory process spreads to the nearby liver tissue, it is damaged with the further development of cirrhosis.
  7. Hepatotoxic chemical intoxication (carbon tetrachloride, imethylnitrosamine, chloroform, benzene, nitro and amino compounds, mercury, gold and lead) and medicinal substances (anti-tuberculosis and anticancer drugs, anabolic steroid drugs, etc.).
  8. Vegetable poisons: fungus (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) and cereals (aflatoxins), formed in overwintered cereals, corn, rice. These substances cause acute toxic dystrophy of the liver with massive tissue necrosis. Instead of it, cirrhosis is formed later.
  9. Genetically determined metabolic disorders (hepatolenticular degeneration, Wilson-Konovalov disease, hepatocerebral dystrophy, galactosemia, glycogenosis, cystic fibrosis, hemochromatosis, α1-antitrypsin deficiency).
  10. Reduction of blood flow through the portal vein with phlebothrombosis, squeezing from the outside (chronic pancreatitis , pancreatic tumors).
  11. Prolonged venous congestion of the liver in chronic cardiovascular diseases (constrictive pericarditis, veno-occlusive disease, heart failure).
  12. Primary biliary cirrhosis for no apparent reason. It occurs mainly in women in menopause.
  13. Cryptogenic cirrhosis. The cause of its appearance has not been identified. It is characterized by extremely aggressive incessant course. It is an absolute indication for liver transplantation.
  14. Congenital absence of bile duct in babies.
  15. Randyu-Osler disease. Otherwise, this disease is known as hereditary hemorrhagic telangiectasia. The disease is rare and due to congenital hypoplasia and nonfunction of the hepatic vascular system.
  16. Fatty degeneration of the liver in the presence of metabolic disorders (obesity, diabetes).
  17. Parasitic and infectious diseases of the liver (echinococcosis, brucellosis, opisthorchiasis , toxoplasmosis , ascariasis, etc.).
  18. The cause of congenital liver cirrhosis in newborns can also be a viral infection that developed in the mother during pregnancy (cytomegaly, herpes infection, rubella). The ability of these viruses to penetrate the placental barrier and damage the liver, here becomes the main mechanism of cirrhosis in an infant. Developed serum hepatitis during immunization of a pregnant woman can also cause this pathology in a newborn baby. Also marked liver damage in newborns in the presence of mothers such diseases as syphilis , toxoplasmosis, listeriosis.
  19. After shunting operations on the gastrointestinal tract.

It should be noted separately that more than half of patients with cirrhosis of the liver have polyfactorial causes for its occurrence. The most common combination is an excessive passion for alcohol and the presence of chronic hepatitis.

Symptoms of cirrhosis

In cases where liver cirrhosis develops gradually, beyond a clear connection with any intoxication or exposure to an aggressive factor, the disease may have hidden clinical symptoms, manifesting itself for the first time at the stage of complications. The intensity of complaints, the manifestation of symptoms and their combinations depends on many components. But in general, in the initial stages of the disease, the following groups of symptoms can be distinguished, which are combined into syndromes.

  1. Asthenic syndrome (loss of appetite, high fatigue, general weakness, weight loss, episodes of short-term small increases in body temperature, difficulty in concentrating attention, daytime sleepiness during sleep disorders, irritability, tearfulness, sensitivity and caviliness, suspicion of others, hysterical reactions).
  2. Dyspeptic syndrome (nausea, vomiting, residual feeling of bitterness in the mouth, belching, feeling of heaviness in the abdomen when eating fatty foods and alcohol with the appearance of pain, flatulence).

The symptoms gradually widen. Joints grow in size, movements in them become painful. High body temperature is not adjusted by the appointment of antibiotics. Unpleasant sensations in the abdomen are already localized mainly in the upper floor of the abdominal cavity and right hypochondrium.

There is jaundice of the skin and sclera of the eyes. Skin color can take on various shades from yellow-green to bronze-brown. Urine takes the form of saturated dark beer. At the same time, the feces become the color of white clay or chalk.

Along with jaundice, pruritus appears, sometimes taking on an obsessive nature. Sometimes intracutaneously, on the eyelids of the eye you can see small yellow spots - xanthelasma. The fingers begin to resemble the contours of a drumstick. Nail beds are full of blood.

Indistinct abdominal pains increase simultaneously with its increase in size. It becomes difficult for the patient to breathe. He suffocates in a horizontal position, and the lateral surfaces of the abdomen at the same time sink. On palpation of the abdomen is determined by ballot fluid, indicating the presence of ascites (effusion in the abdominal cavity of non-inflammatory origin).

Also, when feeling the abdomen, an increase in the normal boundaries of the liver is determined with the lower edge protruding from under the costal arch. In case of SKD cirrhosis, on the contrary, a decrease in liver size can be noted.

The coat in the genital and axillary regions thins.

Sharply reduced sexual desire. In men, erection weakens and the mammary glands increase in size (gynecomastia). In women, menstrual irregularities of various types are observed.

The patient's overall muscle mass decreases with a decrease in the tone and strength remaining. Children with developed cirrhosis are lagging behind in sexual and physical development.

The so-called “liver signs” begin to be determined:

  • Redness of the palmar surfaces of the hands.
  • Manifestation in the surface areas of the skin of the upper third of the body, contours of small capillaries in red. They are woven together and resemble little spiders. They are also called "vascular stars". It is characteristic that when pressed on them, they disappear and reappear after taking a finger.
  • The tongue takes on a bright scarlet, crimson color and becomes smooth. It is also called in such cases "lacquer".

Due to a violation of the blood coagulation system, signs of hemorrhagic syndrome appear. In the initial stages, it manifests itself in the form of a large number of bruises on the body for no definite reason, with the usual effects, such as, for example, from the elastic of panties or from a close bra. With light cuts, the blood stops later than usual. Then there are long nasal and hemorrhoidal bleeding. With vomiting, vomit can see blood.

Due to the occurrence of difficulties in blood flow through the liver, manifestations of portal hypertension syndrome increase, including:

  1. The presence of free fluid in the abdominal cavity (ascites).
  2. Expansion of submucous veins of the rectum with the formation of hemorrhoids in its absence previously.
  3. The increase in the lumen of submucosal veins in the lower third of the esophagus with the formation of plexuses.
  4. Varicose saphenous veins of the lower extremities with an increase in edema in the subcutaneous tissue.
  5. A significant increase in spleen size, which is manifested by pain in the left hypochondrium. In addition, not palpable earlier, it begins to be palpable, and sometimes you can see its contours in this area of ​​the abdomen.
  6. The appearance of varicose veins on the anterior surface of the abdomen, mostly in the umbilical region. Interlacing with each other, the appearance of dilated vein contours may resemble the appearance of the head of the legendary Gorgon Medusa. Sometimes you can listen to venous noise, especially near the navel - a symptom of Cruveiller - Baumgarten. For the most part, this is observed when the umbilical vein does not split.

Jaundice, accompanied by an increase in signs of portal hypertension, suggests that cirrhosis of the liver in its development has passed into the stage of decompensation and all the resources of the remaining single able-bodied hepatocytes are exhausted.

It is at this stage of the disease that complications appear that serve as the immediate cause of death.

Complications of cirrhosis

1. Spontaneous ascites-peritonitis. The most frequent explanation of its development is the theory of "sweating" of the intestinal flora, which is located in the intestinal lumen with a fall in general immunity, which is so characteristic of cirrhosis of the liver. Thus, seeding of ascites sterile until that time occurs and the symptoms of "acute abdomen" appear, intoxication increases sharply. Sometimes symptoms can be erased or even smoothed out.

2. Bleeding. Due to general bleeding and increased pressure in the portal system, spontaneous recurring internal bleeding can occur in the area of ​​the gate of the liver.

More often there are bleeding from varicose veins of the esophagus, assuming the nature of massive blood loss. Clinically, the patient feels a sharp weakness with fainting, there is a chair of black, tarry color. With nausea, in vomit, you can see blood from scarlet, to the type of "coffee grounds" in various variations and large quantities. In the absence of timely assistance provided, such cases end in death.

Less common are massive bleeding from the hemorrhoidal veins of the rectum. In such cases, you can see liquid blood in the stool and the general appearance of the feces will resemble a raspberry jelly.

In the presence of chronic gastric and duodenal ulcers, bleeding from them during exacerbation can also lead to death.

Nasal bleeding, which is not stopped by conventional methods, can also occur and become part of the general hemorrhagic syndrome.

3. Hepatic coma. This is the extreme manifestation of hepatic encephalopathy, which develops due to massive intoxication caused by liver failure. Early signs of encephalopathy are included in the symptoms of asthenic syndrome and are manifested by changes in the psyche and behavioral reactions to the environment. In the future, when joining renal failure (the kidneys also no longer cope with the detoxification function), the neurological symptoms increase, the patient becomes more "stunned", slow. The poisoning of brain cells with toxins reaches such an extent that they cannot perform their functions. A deep and prolonged loss of consciousness, in violation of the main groups of reflexes, becomes a manifestation of the ensuing hepatic coma, which, through swelling of the brain with compression of vital centers, becomes the cause of death.

4. Infectious complications. Along with the previously described ascites-peritonitis, due to a reduced immune response to infectious agents, patients with cirrhosis of the liver are more often susceptible to inflammatory processes. This is manifested by pneumonia, urinary tract infections. Moreover, diseases are protracted, tend to spread to neighboring organs and throughout the body through blood flow. Часто приводят к сепсису с последующей смертью.

5. Развитие гепатоцелюллярного рака (рак-цирроз печени).

6. Тромбоз воротной вены.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболевания

1. Общий анализ крови:

  • анемия (снижение эритроцитов и гемоглобина),
  • лейкопения (при присоединении бактериальной инфекции и при активности заболевания возможно увеличение лейкоцитов),
  • тромбоцитопения (дополнительно может указывать на увеличение в размерах селезёнки),
  • повышение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:

  • высокий белок (протеинурия),
  • цилиндрурия,
  • микрогематурия (эритроциты в моче),
  • выявляется билирубин и уробилин.

3. Биохимический анализ крови:

  • повышение активности АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы,
  • снижение уровня общего белка и альбумина в крови,
  • высокое содержание меди, железа,
  • понижение концентрации калия,
  • понижение мочевины, холестерина,
  • высокие показатели тимоловой пробы при одновременном снижении сулемовой,
  • повышение билирубина.

4. Коагулограмма указывает на снижение свёртываемости крови (снижение протромбинового индекса).

5. Дополнительно производится исследование на маркеры вирусных и аутоиммунных гепатитов для определения причины цирроза.

6. Лучевая диагностика цирроза с помощью УЗИ, рентгенологических методов (КТ и МРТ).

7. Радионуклидные методы (применяется коллоидная сера, меченная технецием 99mТс) — сцинтиграфия. С её помощью оценивается степень снижения функции печени, оценить объём поражения.

8. Пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или при лапароскопической операции. Позволяет определять в некоторых случаях причину, однако, основной целью её проведения служит оценка склеротических изменений в структуре ткани органа для возможного прогноза заболевания. Кроме того биопсия – основной метод дифференциальной диагностики рака печени и цирроза.

9. Эндоскопические методы исследования служат для оценки степени выраженности портальной гипертензии по состоянию подслизистых вен нижней трети пищевода.

10. Исследование кала на скрытую кровь для выявления желудочно-кишечных кровотечений.

11. Так же необходим контроль показателей в крови креатинина, электролитов для своевременного определения наступления почечной недостаточности.

12. Определение альфа-фетопротеина в крови, наличие которого позволяет заподозрить перехода цирроза печени в рак.

13. Иммунограмма в активной фазе цирроза печени: падение активности и количества Т-лимфоцитов-супрессоров, высокие показатели уровня иммуноглобулинов, повышенная чувствительность Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину.

Prognosis of the disease

При появлении осложнений (фаза декомпенсации), по истечении трёх лет, живыми остаются только 11-40% больных.

В других случаях, при чётком соблюдении диеты и медикаментозном лечении возможно достижение больным и преклонного возраста.

Большое распространение в оценке степени тяжести цирроза, в этой связи получила шкала Чайльда-Пью (Child-Рugh).

Indicators Баллы
one 2 3
Асцит Not Мягкий, легко поддаётся лечению Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Encephalopathy Not Лёгкая (I—II) Тяжёлая (III—IV)
Билирубинмкмоль/л(мг%) менее 34 (2,0) 34—51 (2,0—3,0) более 51 (3,0)
Альбумин, г более 35 28—35 менее 28
Протромбиновое время , (сек) или протромбиновый индекс (%) 1—4 (более 60) 4—6 (40—60) более 6 (менее 40)

Степень выраженности цирроза выставляется по сумме баллов всех параметров.

5-6 баллов соответствует классу A.

7-9 - класс B.

При сумме баллов 10-15 – выставляется класс C.

Класс А – указывает на наличие компенсированного цирроза.

Класс В и С – относятся к декомпенсированным циррозам.

Семилетний рубеж при выявлении цирроза в компенсированной (А) стадии достигают половина больных. Дальнейший прогноз индивидуален и зависит от различных факторов.

Кроме того, в стадии декомпенсации, при развитии осложнений, используется и другая система оценки — SAPS (Simplified Acute Physiology Score).

Оценочные критерии в этой системе более разнообразны: возраст больного, показатели пульса и дыхательных движений в минуту, систолическое артериальное давление, температура тела, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натрий, и бикарбонаты плазмы, суточный диурез, а также стадия печёночной комы.

Лечение цирроза печени

До некоторых пор, установка диагноза «цирроз печени» подразумевало под собой вынесение смертного приговора больному.

Однако, с развитием трансплантологии, операции по пересадке печени стали уже рутинными в некоторых странах. Абсолютным показанием для трансплантации печени стали криптогенный цирроз и цирроз-рак на ранних стадиях. После пересадки органа, более 80% больных проживают пятилетний рубеж и продолжают жить дальше.

Большие надежды возлагаются на развитие генной инженерии и терапией стволовыми клетками. Разработки в этой области уже ведутся.

Основа терапевтического лечения лежит в неукоснительном соблюдении диеты, ограничении психических и физических нагрузок, и применении лекарственных средств только по показаниям. Необходимо исключить вакцинацию. Следует ограничить воздействие крайних перепадов температур в любую сторону, пребывание под прямыми лучами солнца. Недопустимо голодание и применение сомнительных методов народной медицины.

Основы диетотерапии при циррозе печени :

  1. Исключается из рациона алкоголь, соль, минеральные воды, содержащие натрий, пищевая сода (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка и обычный хлеб), продукты содержащие консерванты (соленья, ветчина, бекон, солонина, рыбные и мясные консервы, баночные соусы), майонез, все виды сыров, устрицы, мидии, мороженное, колбаса.
  2. Отказ от жаренной и жирной пищи.
  3. При изготовлении пищи разрешается применение только натуральных приправ.
  4. Используемое мясо и рыба должны быть нежирных сортов и только в варёном или тушёном виде. Суточная доза мясных продуктов не должна превышать 100 гр. и равномерно распределена в течении дня. Избыток мяса негативным способом сказывается на самочувствии больного. С появлением признаков энцефалопатии, употребление белка в сутки вообще следует ограничить сорока граммами.
  5. Можно употреблять яйца (взаимозаменяемость: одно яйцо соответствует 50 гр. мяса).
  6. Ежесуточное потребление молока не должно превышать больше одного стакана в сутки. Возможно применение сметаны.
  7. Необходимо проводить разгрузочные дни, во время которых белковая пища не входит в рацион. Эти дни по преобладанию употребляемых продуктов можно назвать как «арбузные» или «огуречные».
  8. Можно употреблять вареный рис. Разумеется, без соли.
  9. Ограничивается сливочное масло, однако широко применяется растительное.
  10. Овощи и фрукты употребляются в свежем виде. Дополнительная термическая обработка допускается незадолго до приёма пищи.
  11. При наличии отёков, принятие жидкости ограничивается 1-1,5 литрами в сутки.

Соблюдение этих принципов, поможет отсрочить наступление декомпенсации в некоторых случаях на неопределённо долгое время.

Применение лекарственных препаратов должно быть направлено на предотвращение возможных осложнений.

Кроме того, медикаментозное лечение основных заболеваний, приведших к циррозу, приводит к значительному снижению активности процесса. К примеру — интерферонотерапия при наличии вирусного гепатита или применение глюкокортикоидов при аутоиммунном гепатите.

Широкое применение находит хирургическое лечение, направленное на восстановление желчеоттока при вторичном билиарном циррозе. Поэтому так важен поиск причины цирроза.

Необходимо избегать, особенно при декомпенсации, употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, ибупрофен), как возможную причину возникновения кровотечений и почечной недостаточности.

Лечение патологических проявлений и осложнений при циррозе подразумевают под собой :

  1. Уменьшение асцита консервативными (мочегонные препараты по схеме) и хирургическими (выведение жидкости через дренажи) методами.
  2. Снятие проявлений портальной гипертензии — от применения неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол, надолол) до перевязки расширенных вен во время операции.
  3. Лечение энцефалопатии (ноотропы, сорбенты).
  4. Лечение диспепсии с помощью коррекции питания и применения ферментных препаратов без желчных кислот (панкреатин). Возможно в таких случаях и применение эубиотиков — бактисубтил, энтерол, бифидумбактерин и лактобактерин.
  5. Превентивная антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений при планируемых посещениях дантиста, перед инструментальными манипуляциями.
  6. Показано применение препаратов, содержащих цинк для профилактики судорог при обычной мышечной нагрузке и в комплексе лечения печеночной недостаточности, для снижения гипераммониемии.
  7. Для снятия кожного зуда испорльзуют антигистаминные вещества, а также препараты, содержащие урсодеоксихолевую кислоту.
  8. Назначение андрогенов мужчинам с выраженными проявлениями гипогонадизма и коррекция гормонального фона женщин для профилактики дисфункциональных маточных кровотечений – под контролем эндокринолога.
  9. Профилактика остеопороза у больных с хроническим холестазом и при первичном билиарном циррозе, при наличии аутоиммунного гепатита с приёмом кортикостероидов. Для этого дополнительно вводится кальций в комплексе с витамином Д.
  10. При наличии одиночных очагов перерождения в гепатоцеллюлярную карциному и тяжести течения заболевания класса А, больным показано операционное удаление пораженных сегментов печени. При клиническом классе болезни В и С и массивном поражении, в ожидании проведения трансплантации, назначают противоопухолевое лечение для воспрепятствия прогрессии. Для этого используют как воздействие токов и температур (чрескожная радиочастотная термальная абляция), так и химиотерапию путем прицельного введения масляных растворов цитостатиков в сосуды, питающие соответствующие сегменты печени (хемоэмболизация).
  11. Хирургическая коррекция портальной гипертензии для профилактики желудочно-кишечных кровотечений, включает в себя наложение сосудистых анастомозов (мезентерикокавальный и спленоренальный) а так же склеротерапию имеющихся расширенных вен.

Лечение такого развившегося грозного смертельного осложнения как острого массивного кровотечения из вен пищевода включает в себя:

  1. Местное применение зонда Блэкмора, с помощью которого раздувающаяся в просвете пищевода воздушная манжетка, сдавливает расширенные кровоточащие вены.
  2. Прицельное обкалывание стенки пищевода склерозирующими веществами.
  3. Кровезаместительная терапия.

К сожалению, это состояние и становится основной причиной смерти больных циррозом печени.

Профилактика цирроза печени заключается в своевременном выявлении и полноценном лечении заболеваний, приводящих к циррозу. Кроме того, необходимо устранение воздействия вредных факторов, имеющих негативное влияние на клетки печени.


| 18 March 2014 | 5 839 | Uncategorized
Go
Leave your feedback
Go
Go